Le Paradoxe du sacrum : Stabilité ou Suspension ?

Pourquoi c’est important : l’articulation sacro-iliaque

Pour traiter efficacement le centre structurel de notre corps, l’articulation sacro-iliaque, il est essentiel de comprendre son fonctionnement. Les idées reçues sur les interactions entre ligaments et muscles, la forme de l’articulation ou encore ses schémas de mouvement peuvent masquer de nombreuses complications et contre-indications. Ces malentendus rendent souvent le traitement plus complexe qu’il ne devrait l’être.

Le sacrum : Clé de voûte ou élément suspendu ?

La question de savoir si le sacrum fonctionne comme une clé de voûte ou s’il est suspendu aux os iliaques fait débat depuis plus de cent ans. Au début des années 1990, Vleeming et Stoeckart[1], ainsi que Snijders[2], ont publié leurs conclusions : selon eux, le sacrum s’emboîte dans un réceptacle, à la manière d’une clé de voûte dans une arche romaine. À l’inverse, DeJarnette soutenait que le sacrum ne touche pas les iliaques.

Le point de vue de Vleeming

Vleeming affirme que « l’os (le sacrum) est plus large en haut qu’en bas (crânialement que caudalement) et plus large à l’avant qu’à l’arrière. Une telle configuration permet au sacrum de se “caler” vers le haut et vers l’arrière dans les iliaques, au sein de l’anneau pelvien. »

La perspective de DeJarnette

DeJarnette[3], quant à lui, déclare : « Le sacrum a une forme de coin de haut en bas, sa base s’articulant avec la cinquième vertèbre lombaire ; il est également en forme de coin de l’arrière vers l’avant, ce qui justifie l’idée selon laquelle le sacrum est suspendu entre les os iliaques par de puissants ligaments, au lieu de compléter la ceinture osseuse comme le ferait une clé de voûte au sommet d’une arche. »

Un même point de départ, deux conclusions opposées

La question qui se pose est donc la suivante : comment deux auteurs peuvent-ils décrire le sacrum et sa relation physique avec les os iliaques de manière quasi identique, tout en arrivant à des conclusions opposées quant à sa fonction ? Le sacrum est-il une clé de voûte ou est-il suspendu ?

Transfert de force entre le sacrum et les os iliaques

La principale différence entre les concepts de clé de voûte et de système de suspension réside dans la manière dont la force se transfère entre le sacrum et les os iliaques.

Vleeming et al.[1] ont proposé qu’en fin d’amplitude de mouvement, le sacrum se redresse et que les surfaces articulaires sacrées et iliaques se compriment l’une contre l’autre. Théoriquement, cette position verticale du sacrum permettrait aux facettes de glisser vers le bas dans le réceptacle formé par les iliaques, comme une clé de voûte, et contribuerait à la stabilité au sein de l’anneau pelvien.

Autrement dit, lorsqu’il a décrit pour la première fois les notions de « verrouillage de forme » (form closure) et de « verrouillage de force » (force closure) comme éléments du concept de clé de voûte, il a défini la contre-nutation, où le sacrum est plus vertical, comme étant la position de stabilité lors du transfert de force. Le calage dorso-crânial du sacrum dans les iliaques surviendrait en fin de contre-nutation, lorsque le « contact osseux » empêcherait tout mouvement supplémentaire du sacrum vers le bas ainsi que vers l’arrière (dorsalement). Si cela était vrai, les ligaments ne joueraient aucun rôle dans la stabilisation lors du transfert de charge, puisque les os assureraient cette fonction.

De manière paradoxale, Vleeming continue plus récemment à défendre le calage dorso-crânial comme composante clé du verrouillage de forme, tout en reconnaissant que « dans l’auto-stabilisation du bassin, la nutation du sacrum est cruciale »[10], une position où le sacrum est plus horizontal. La contradiction est évidente, même si elle n’est pas toujours immédiatement perçue.

De plus, en affirmant que les surfaces articulaires de l’articulation sacro-iliaque (ASI) sont plates, Snijders [2] a tracé des vecteurs de force qui, selon lui, s’intersectaient au niveau de l’ASI pour produire un « effet d’auto-verrouillage » d’une ASI plate. Bien qu’il ait brièvement mentionné que les surfaces de l’ASI avaient une forme d’hélice, il attribue cela à la contre-flexion, puis ignore ensuite la forme réelle des facettes et poursuit comme si elles étaient plates.

À l’inverse, un sacrum suspendu transfère les forces par l’intermédiaire de la syndesmose, via les ligaments, un peu comme un hamac. Au lieu qu’une force pousse un os contre un autre, concentrant le poids de tout le haut du corps sur deux points relativement petits, la force tire un os vers l’autre à travers une masse de ligaments avec des points de contact répartis dans tout le sacrum : de cette manière, la force se transmet des os aux ligaments, puis aux os, et ainsi de suite.

La grande masse des ligaments pelviens fait partie d’un système qui relie, directement ou indirectement, chaque os du corps à tous les autres. Leurs positions et mouvements relatifs sont autorégulés via des réflexes proprioceptifs, utilisant les muscles pour garantir une stabilité maximale en s’adaptant aux forces externes ou aux blessures. En ce sens, chaque os, ligament et muscle fait partie d’un système de tenségrité où la stabilité est partagée par toute la chaîne cinématique.

Conformément aux travaux de De Jarnette, il est important de noter que, durant la nutation, la forme de la base sacrée – plus large à l’avant et plus étroite à l’arrière – nécessite que le sacrum descende vers l’avant et vers le bas, s’éloignant ainsi des ilia sous la charge du poids corporel, pour adopter une position plus horizontale. Dans cette position, le sacrum se retrouve en dessous des ilia, ce qui met en évidence la fonction anatomique des puissants ligaments qui suspendent le sacrum aux os iliaques.

Complexe ligamentaire et musculaire : les deux piliers de la stabilité articulaire

Il est bien établi que les ligaments sont les principaux stabilisateurs des articulations. En cas d’entorse ou de lésion ligamentaire, les muscles prennent alors le relais en jouant un rôle de stabilisateurs secondaires. Cette relation est particulièrement importante à comprendre dans le cadre de l’articulation sacro-iliaque.

Malheureusement, de nombreux professionnels de santé considèrent encore le sacrum comme une clé de voûte et recommandent des étirements sans prendre en compte les ligaments qui assurent la stabilité de l’articulation. Or, les muscles tendus sont souvent douloureux en raison d’un manque d’oxygène (hypoxie). L’étirement augmente le flux sanguin, améliore l’oxygénation, et soulage temporairement la douleur – donnant ainsi l’illusion d’une guérison. Mais en est-il vraiment ainsi ? Et quel est l’impact sur les ligaments ?

Le paradoxe du traitement

La nutation est la position la plus stable de l’articulation sacro-iliaque saine. C’est pourquoi les programmes de renforcement musculaire et d’étirement visent à favoriser cette nutation. Toutefois, ces programmes négligent souvent un facteur clé : les ligaments qui limitent la nutation peuvent être lésés ou distendus.

Si le sacrum était véritablement une clé de voûte, les étirements ne devraient pas l’affecter. Mais si le sacrum est suspendu par des ligaments, alors des ligaments étirés ou blessés déclencheraient un réflexe ligamento-musculaire, entraînant une contraction des muscles de contre-nutation pour protéger l’articulation.

Sans cette réaction musculaire, l’articulation sacro-iliaque pourrait être poussée au-delà de son amplitude normale, accentuant la nutation et aggravant les lésions ligamentaires. Ce processus entraîne une boucle de rétroaction négative :
ligaments déchirés → muscles tendus → étirement → ligaments davantage lésés → muscles encore plus tendus, et ainsi de suite.

Il peut être difficile d’identifier ce phénomène, car les douleurs musculaires peuvent réapparaître plusieurs jours après les étirements.

Solution : stabilisation externe de l’articulation sacro-iliaque

La clé d’un traitement efficace repose sur la stabilisation externe de l’articulation sacro-iliaque à l’aide d’une ceinture sacro-iliaque ou d’un brace de compression, afin de sécuriser l’articulation pendant les exercices d’étirement ou de renforcement. De cette manière, les étirements deviennent bien plus sûrs et bénéfiques.

Il est cependant essentiel de ne pas exercer de force excessive pour ne pas surcharger les muscles. Une stabilisation adéquate + une intensité contrôlée = un traitement efficace et durable.

Études scientifiques – Clé de voûte vs suspension ligamentaire

Aucune étude scientifique n’a démontré que le sacrum fonctionne comme une clé de voûte ou que la charge passe par les facettes articulaires.

En revanche, Cusi [11] affirme que la charge est transférée via les ligaments sacro-iliaques postérieurs, y compris les ligaments interosseux sacro-iliaques.

Pour étayer cette théorie de la suspension, Vukicevic et al. [12], grâce à une analyse holographique, ont appliqué diverses charges sur 12 bassins de cadavres (avec colonne lombaire, hanches et ligaments intacts). Ils ont constaté que le contact entre les surfaces articulaires n’est jamais complet, quel que soit le niveau de charge appliqué – grâce à la force des ligaments interosseux.

Conclusion : forme et fonction

Les défenseurs de la théorie de la clé de voûte affirment que la nutation et la contre-nutation sont toutes deux nécessaires pour assurer la stabilité de l’articulation sacro-iliaque. Ces deux affirmations sont en réalité contradictoires.

Les forces de charge qui s’exercent sur le corps poussent le sacrum vers l’avant et vers le bas, dans un mouvement de nutation. Il n’est donc pas nécessaire de « caler » le sacrum vers l’arrière. Parler de « claveter » le sacrum est trompeur et détourne de l’analyse biomécanique réelle.

Le poids du haut du corps induit naturellement une nutation, mais aucun mécanisme naturel ne permet une charge dirigée en contre-nutation. L’idée que le sacrum puisse se redresser en position verticale pour supporter une charge ne repose sur aucune base scientifique.

L’explication de De Jarnette concernant la suspension du sacrum par les ligaments est cohérente sur le plan biomécanique. C’est durant la nutation, lorsque le poids du corps est transmis au sacrum, que les ligaments absorbent la charge et limitent l’amplitude du mouvement, assurant la stabilité.

Conclusion thérapeutique : Pour soulager les douleurs sacro-iliaques, il est essentiel de stabiliser l’articulation par une ceinture avant tout étirement musculaire.

References:

1. Vleeming, A. and R. Stoeckart, The role of the pelvic girdle in coupling the spine and the legs: a clinical-anatomical perspective on pelvic stability, in Movement, Stability, & Lumbopelvic Pain, A. Vleeming, D. Mooney, and R. Stoeckart, Editors. 2007, Churchill Livingstone Elsevier. p. 229-237.
2. Snijders, C.J., Transfer of Lumbosacral Load to Iliac Bones and Legs: Part 1 – Biomechanics of Self-Bracing of the Sacroiliac Joints and its Significance for Treatment and Exercise. Clinical Biomechanics, 1993a. 8: p. 285-294.
3. De vJarnette, M., Sacro Iliac Technic. 1938: Self Published.
4. Vleeming, A., et al., The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. J Anat, 2012. 221(6): p. 537-67.
5. Solonen, K.A., The sacroiliac joint in the light of anatomical, roentgenological and clinical studies – 127 pages. Acta Orthop Scand Suppl, 1957. 27: p. 1-127.
6. DonTigny, R.L., Function and pathomechanics of the sacroiliac joint. A review. Physical Therapy, 1985. 65(1): p. 35-44.
7. Snijders, C.J., Transfer of Lumbosacral Load to Iliac Bones and Legs: Part 2 – Loading of the Sacroiliac Joints when Lifting in a Stooped Position. Clinical Biomechanics, 1993b. 8: p. 295-301.
8. Levin, S.M., The Sacrum in Three-Dimensional Space. Spine: State of the Art Reviews, 1995. 9(2): p. 381-88.
9. Moore, K.L., A.F. Dalley, and A.M. Agur, Clinically Oriented Anatomy. 6th Edition ed. 2010, Baltimore, MD: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins.
10. Vleeming, A. and M. Schuenke, Form and Force Closure of the Sacroiliac Joints. PM R, 2019. 11 Suppl 1: p. S24-S31.
11. Cusi, M. SPECT-CT on patients with a clinical diagnosis of failure of load transfer of the sacro-iliac joint. in 7th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain. 2010. Los Angeles: 7th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain.
12. Vukicevic, S., et al., Holographic analysis of the human pelvis. Spine, 1991. 16(2): p. 209-14.